SLEにおける不妊症と生殖補助医療：リウマチ専門医が知っておくべきこと

不妊症は全身性エリテマトーデス（SLE）でよく見られ、主に 15 ～ 44 歳の女性が罹患します1。

リウマチ専門医は、SLE を持つ女性が生殖能力と生殖補助医療 (ART) の選択肢を理解できるよう支援する上で重要な役割を果たしています。 効果的なカウンセリングとケアは、女性が十分な情報に基づいて家族計画を決定し、希望に応じて妊娠を達成するのに役立ちます。

SLE と生殖能力: 最新の証拠

最近の総説で、Stamm らは、生殖能力と SLE との関連性に関する入手可能な証拠を要約しました。2 研究者らは、抗ミュラー管ホルモン (AMH) と胞状卵胞数 (AFC) を測定した研究に焦点を当て、生殖能力に影響を与えるいくつかの要因に注目しました。 SLEの女性。

女性の生殖能力は約 30 歳で徐々に低下し、30 代半ばから後半にかけて著しく低下します 3。生殖年齢の早い段階で SLE と診断された女性は、自分の健康状態や子供の健康への影響を懸念して、妊娠を延期することを選択する場合があります。 研究によると、多くの女性は年齢が生殖能力に及ぼす影響を十分に理解しておらず、年齢が上がるにつれて自分の妊娠能力を過大評価している可能性があります。

病気の活動性が低い時期に妊娠のタイミングを合わせると、さらに遅れる可能性があります。 妊娠前に活動性疾患があると、妊娠中の再燃や妊娠結果が陰性になるリスクが高まることが研究で示されています。 4 妊娠前に少なくとも 6 ～ 12 か月間の疾患管理が推奨されます。 5

シクロホスファミドは、重度または難治性の SLE の治療に使用される免疫抑制薬および性腺毒性物質です。 シクロホスファミドの累積用量は早発卵巣不全と関連しています。6 欧州リウマチ学会連合（EULAR）は、妊孕性を維持するためにシクロホスファミドに性腺刺激ホルモン放出ホルモン（GnRH）類似体を添加することを推奨しています。7 ミコフェノール酸モフェチル、アザチオプリン、アザチオプリンなどの代替免疫抑制剤カルシニューリン阻害剤は生殖能力に影響を与えないようです。8

他の薬剤は、異なるメカニズムを通じて生殖能力を低下させる可能性があります。 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) は排卵を阻害する可能性があり、一方、高用量のコルチコステロイドは月経障害を引き起こす可能性があります。9

SLE の心理的側面も生殖能力に影響を与える可能性があります。 SLE の男女 509 人を対象とした横断研究では、うつ病、不安症、性的機能不全の割合はそれぞれ 22%、37.5%、69.9% でした。10 不安とうつ病は両男性とも性的機能不全と強い相関がありました。そして女性たち。

SLE が生殖能力に与える直接的な影響

SLE 自体は生殖能力を低下させますか?7 Stamm らによってレビューされたいくつかの研究 2 では、以前の性腺毒性療法を受けていない場合でも、SLE 患者の生殖能力が低下することが示されています。 個々の研究では、AMH と疾患活動性 11、不正出血 11、黒人人種との逆相関も指摘されています。12

しかし、2016年の研究13では、SLE患者と健常対照参加者との間で、避妊薬の使用によって血清AMHレベルに差はなく、AMHと疾患活動性、疾患期間、民族性、現在の喫煙、シクロホスファミド使用との間に相関関係は見出されなかった。

他の病気に関連する要因も生殖能力に影響を与える可能性があります。

Stamm et al2 は、「出産予定の女性の生殖能力に対する SLE の直接的な影響」と結論付けています。

年齢は証明されていません。 しかし、データは、細胞傷害性薬剤、高齢、心理社会的疾患の影響といった既知の危険因子のほかに、SLE活動性などの特定の疾患の特徴も妊娠能力に影響を与える可能性があることを示唆しています。 よく設計された大規模な研究は、この発見を確認または否定し、不妊症の最も重要な危険因子を特定するのに役立つ可能性があります。」

SLEにおけるアート

ART は生殖能力が低下した SLE 患者の選択肢です。 最も一般的な ART 処置は体外受精 (IVF) であり、これには卵巣刺激、採卵、受精、胚移植が含まれます。 卵子と受精胚は両方とも後で使用するために凍結できるため、女性は将来の妊娠に柔軟に対応できます。

SLE における ART に関する米国リウマチ学会 (ACR) ガイドライン

SLE および APS の女性における ART の主な懸念事項は、卵巣過剰刺激症候群 (OHSS)、疾患の再燃、および血栓性イベントです。 ART プロトコルの変更により、OHSS のリスクと重症度が軽減されました 2。再燃を軽減するために、ACR のリプロダクティブ ヘルス ガイドラインでは、SLE が静止している場合にのみ ART を実施することを推奨しています。16 再燃を防ぐために予防的プレドニゾンも推奨されません。 医師は患者を注意深く監視し、再燃が生じた場合は治療する必要があります。16

医師は、血栓症のリスクを評価し、抗凝固療法（低分子量ヘパリンまたは未分画ヘパリン）の必要性を判断するために、卵巣刺激の前に抗リン脂質抗体（aPL）を測定する必要があります。16 aPL 陽性状態は、少なくとも 12 回 2 回以上と定義されます。狼瘡抗凝固薬、中力価または高力価の抗カルジオリピン抗体（免疫グロブリン [Ig]G または IgM >40 ユニットまたは >99 パーセンタイル）、または抗 b2 糖タンパク質 I 抗体（IgG および/または IgM >99 パーセンタイル）の投与から数週間の間隔をあけてください。17 ACR ガイドラインAPS の症状と産科病歴および血栓症の病歴に基づいて aPL 陽性状態をさらに分類し、各カテゴリーごとに抗凝固療法の推奨を調整します 16:

卵巣刺激プロトコルはさまざまであるため、リウマチ専門医と不妊症専門医の間での話し合いが重要です。 予防的抗凝固療法は、通常、1 日あたり 40 mg のエノキサパリンです。16 血栓性 APS に対するエノキサパリンの治療用量は、1 mg/kg を 1 日 2 回皮下投与します。 抗凝固療法は卵巣刺激の開始時に開始され、採卵前に中断され、採卵後に再開されて妊娠中継続されます。 妊娠が達成されない場合、または胚が凍結される場合は、エストロゲンレベルが低下した後にエノキサパリンを中止することができますが、抗凝固療法の最適な期間は研究されていません。

aPL が陰性の患者には、依然としてある程度のリスクが存在する可能性があります。 これらの患者の ART は ACR ガイドラインでは扱われていません。 ART を推進するかどうかの決定は、患者と医療提供者の話し合いに基づいて行われるべきです。16

SLEにおけるARTの安全性と有効性

発表された研究は、SLEにおけるARTの安全性と有効性を実証しています。 142 人の SLE 患者を対象とした多施設の後ろ向き研究では、ART により 66 件の子宮内妊娠と 60 件の出産が成功しました (乳児 65 人)。 最も一般的な有害な妊娠転帰には、早産、妊娠糖尿病、病気の再発、低出生体重児が含まれます。 OHSS や血栓症の症例は観察されませんでした。18

SLEおよび/またはAPSの女性28名を対象としたARTの別の研究では、18件(64.2%)の妊娠が報告されています。 研究者らは、3 例で疾患の再発が観察され、1 例は OHSS でしたが、血栓性イベントは見られませんでした。19

不妊治療とARTに関する妊娠前の考慮事項

SLEを持つ女性にとって、妊娠前のカウンセリングは不可欠です。 効果的な計画とケアがあれば、ほとんどの女性は妊娠を成功させることができます。 妊娠前のカウンセリングとケアでは、生殖能力の問題の可能性を考慮する必要があります。

SLE および/または APS の女性のケアに携わる医療提供者に対する EULAR からの妊孕性および ART 関連の推奨事項には、以下が含まれます 7: